成都讯8月10日，成都市应急管理局对外公布成都京华制管有限公司5·31物体打击事故调查报告。

报告显示：年5月31日23时30分左右，成都京华制管有限公司热镀车间内发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

成都彭州京华制管有限公司于年4月10日成立，法定代表人：杜双华。事发区域位于京华制管热镀车间内成件方矩管打包区域，该区域主要生产工艺流程为：打包机将输送过来的矩管用钢质打包带捆扎成件，再由起重行车将成件方矩管吊至称重区并放置在地面托架上，用钢质焊包带对其进行焊接后称重出库。若期间发现次品，则将成件方矩管移至紧邻称重区的待检区。每件方矩管有32根矩管，总长6米，宽0.48米，高0.48米，重量约2吨。

事发位置位于待检区，事发前该位置单层并列放置6捆成件方矩管，事发时，其中一捆压在王德友腰部，一捆单独搁放，其余4捆双层重叠堆放。

经调查，认定事故经过如下：年5月31日18时，京华制管动力设备部负责热镀车间的机修工王德友（死者）开始上夜班，根据机修班工作安排，王德友需到废料场找铁板进行气焊切割，制作封堵板，用于工厂水管管廊支架与厂房外壁封孔。

20时左右，王德友来到热镀车间内已停用加热炉旁，开始对此处的一块铁板进行气焊切割作业。工作到22时30分左右，由于该区域灯光照度不足，王德友便操作起重行车将单层并列放置在待检区的其中3捆成件方矩管吊成双层重叠堆放，腾出空地，随后将加热炉旁的铁板吊运至此，继续进行气焊切割作业。在作业过程中，因待检区紧邻王德友一侧位于上层的一捆成件方矩管未堆放整齐，造成重心不稳，同时，在热镀车间打包区的打包工杨万强正操作起重行车将捆扎好的成件方矩管放置在称重区地面托架上，在此过程中因托架不断受到撞击产生震动，最终导致待检区紧邻王德友一侧位于上层的一捆成件方矩管发生位移滑落。

23时30分左右，杨万强在上厕所途中路过待检区时，发现王德友已经被滑落的一捆成件方矩管压倒在地。

23时31分左右，热镀车间打包工杨毅拨打了急救电话，随后杨万强操作起重行车将压在王德友身上的成件方矩管吊至原处，约10分钟后，到达现场，经抢救无效死亡。

经调查，事故的直接原因为：

1.成件方矩管堆放不稳固，待检区紧邻王德友一侧位于上层的一捆成件方矩管未堆放整齐，造成重心不稳，随后在打包区工人操作起重行车将成件方矩管放置称重区地面托架过程中，因托架不断受到撞击产生震动，最终导致待检区紧邻王德友一侧位于上层的一捆成件方矩管发生位移滑落。

2.机修工王德友安全风险与隐患识别能力不足，在移动成件方矩管后未仔细检查堆码是否牢靠，并在未清楚认识到安全风险的情况下违规紧邻堆码区进行焊切割作业，致使自身处于危险环境。

间接原因为：

1.京华制管督促工人落实安全操作规程不力。王德友安全意识淡薄，未严格落实《电气焊工安全操作规程》，未仔细查看作业环境，随意选择区域进行焊切割作业。

2.京华制管对员工教育培训不到位。一是未严格落实年度安全培训教育计划，经查询，无王德友1月份培训记录，且王德友2-5月的月培训学时未达到规定的4学时；二是日常安全教育培训未对王德友进行考核并如实记录考核结果。

3.京华制管对作业现场监管不到位。一是王德友吊装作业时，无人对其进行现场安全管理；二是热镀车间虽然安装有摄像头，但只能观察成件方矩管称重区域情况，其它区域未设置摄像头对作业过程进行监控，未能及时发现并制止王德友的违规行为。

调查组建议给予行政处罚的人员：

胡万享，成都京华制管有限公司负责人，对该起事故负领导责任，建议给予行政处罚。

建议依照公司内部有关规章制度给予处罚的人员：

（1）杨春雨，京华制管生产管理部部长，对该起事故负管理责任，建议由京华制管按单位有关规章制度进行处理。

（2）张强，安全环保部部长，对该起事故负管理责任，建议由京华制管按单位有关规章制度进行处理。

（3）王小国，动力设备部部长，对该起事故负管理责任，建议由京华制管按单位有关规章制度进行处理。

对责任单位的责任认定及处理建议：

京华制管对作业现场监管不到位，未采取有效技术、管理措施，加强生产经营活动过程的监测监控，未及时消除工人违规作业等存在的安全隐患；未督促工人严格执行本单位的安全操作规程；对工人安全教育培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关安全操作规程，未如实记录工人安全生产教育培训考核结果；未安排专门人员对吊装作业进行现场安全管理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第四款、第三十八条第一款、第四十条、第四十一条的规定，对该起事故负管理责任，建议给予行政处罚。

（《中国基建报》张蓉报道）