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本文原载于《中华骨科杂志》年第3期

腕管归纳征是腕管内正中神经遭到卡压而呈现出的一组临床病症和体征，是罕见的领域神经卡压归纳征之一。腕管归纳征女性罕见，女性病发率约为男性的2~3倍。美国人群整体病发率约为3.7%[1]，国内尚无相干的统计数据。腕管归纳征的诊断要紧仰赖临床体魄查验及病史搜集，神经电生理、超声及MR查验也起到辅佐效用。

腕管归纳征的诊疗囊括保守诊疗和手术诊疗。手术诊疗的后果相对更好，要紧有切开减压手术及内镜动手术两种术式。既往运用最遍及的是切开减压术式，手术创伤相对较大，罕见并发症有神经或血管损伤、暗语出血、沾染、暗语瘢痕挛缩、痛楚性瘢痕、墩柱部痛楚及握力消退等。此中神经或血管损伤、暗语出血、沾染及握力消退的产生率小于1%，而痛楚性瘢痕及墩柱部痛楚的产生率达7%~18%，可接连至术后2年[2]。比年浮现的内镜下腕管减压也许减小手术创伤、节减出血及伤口并发症，但需求特定的手术器材，研习周期长，病院难以遍及[3]。

超声查验也许辅佐腕管归纳征的诊断，而超声参与疗法已遍及运用于肝脏穿刺、部分关闭打针等。因而咱们构想在不切开的境况下哄骗超声影象监督神经卡压松解，抵达减小手术创伤的宗旨。咱们前期在尸身标本赶上行了超声领导下环线切割松解腕横韧带手术模仿职掌，经过查看手部的剖解构造肯定了手术职掌平安区[4]。环线切割操纵的切割线为全罗纹不锈钢切割线，经过罗纹的争持力抵达钝性切割的后果。

至年咱们采取切开减压手术和超声领导下环线切割手术诊疗腕管归纳征，手术先后评价腕管归纳征病症、腕关节成效及超声下正中神经的形状变动。协商宗旨：①切磋超声查验在腕管归纳征疗养中的效用；②解析超声领导下环线切割手术诊疗腕管归纳征的近期疗效；③评价腕管归纳征环线切割手术的上风。

质料与办法

一、时时质料

年1月至年12月共收治原发性腕管归纳征患者72例（侧），男27例（34侧），女45例（69侧）；年岁22~94岁，平衡51.3岁。有正中神经操纵地区皮肤麻木或刺伤病症侧，夜晚麻醒病史59例，Phalen实验阳性73侧，反Phalen实验阳性75侧，Tinel征阳性60侧，正中神经操纵肌肉的无力伴减弱13侧，耗费两点间辨识本事21侧。

采取保守切开减压手术21例（30侧），超声领导下环线切割手术51例（73侧）。保守切开组患者要紧为年1至年5月收治入院的患者以及年5月此后环线切割手术忌讳的患者，男6例，女15例；年岁42~94，平衡62.5岁。环线切割组患者为年5月至年12月收治入院的患者，男21例，女30例；年岁22~85，平衡40.1岁。

环线切割手术忌讳证：①有腕部骨折、脱位、半脱位及创伤性关节炎病史[5]；②有腕部肿瘤、痛风石、囊肿等致使的正中神经强迫[6]；③不本事受局麻手术；④类风湿关节炎等疾病致使腕部无理；⑤有切开手术史但病症缓和不显然，初度手术后果欠佳。

二、手术切割线

环线切割组操纵的切割线为直径1.0mm的全罗纹切割线（RidgeCrest，美国）。第一代切割线的要紧材质为聚对苯二甲酸乙二醇酯，切割线表面由聚四氟乙烯涂层遮蔽。涂层可低落切割线表面的争持系数，同时增添切割线硬度，便于消毒及操纵[4]。前21例患者操纵第一代切割线，操纵经过中发觉切割力及切割线的强度不敷。后30例采取第二代切割线，为全方位罗纹不锈钢材质的切割线，可供给更好的切割力。

三、手术办法

（一）切开减压手术

局麻15例、臂丛麻醉6例，于掌心鱼际纹尺侧做一长约5.0cm的暗语。切开皮下布局，表露腕横韧带并给予堵截。术中不松解神经外膜，电凝止血，逐层缝合皮下布局及皮肤。术后无菌敷料加压包扎，每3~4d换药一次，14d拆线，拆线后可逐步举行腕关节屈伸成效练习。

（二）环线切割手术

1．穿刺点筛选

以腕横纹近端1cm处掌长肌腱和尺动脉之间为近端穿刺点，握拳时环指止点（环指与大、小鱼际肌交点处）为远端穿刺点（图1）。穿刺点筛选在正中神经尺侧，可防止穿刺点对正中神经的大鱼际返支及掌皮支产生损伤。

2．超声领导下环线切割职掌

患者仰卧位，旧例消毒、铺巾。在超声领导下，用原料浓度为10g/L的盐酸利多卡因10ml由近端穿刺点向远端穿刺点别离行腕横韧带浅层及深层部分浸湿麻醉。麻醉惬意后，取16号硬脊膜穿刺针由近端穿刺点向远端穿刺点经过腕横韧带的深层穿针，掏出针芯，引入切割线，退出穿刺针，将切割线留置于腕管内。再次由近端穿刺点向远端穿刺点经过腕横韧带的浅层穿针，尽管保持在掌腱膜深层，掏出针芯，将留置切割线远端引入针芯并向近端抽出，使切割线在腕横韧带远端产生环套。切割线一部份位于腕管内部，另一部份位于腕横韧带表面，环抱腕横韧带。屡次牵拉切割线，使之堵截腕横韧带。术中超声查看手术先后正中神经形状改革以及腕横韧带切开后的断端（图2,图3）。术后无需缝合，无菌辅料腕部加压包扎，24h后可捣毁敷料。捣毁敷料后可逐步起头膝关节屈伸成效练习。

（三）术后管教

术后旧例口服维生素B11mg，1次/d；维生素Bμg,3次／d；甲钴胺片0.5mg，3次／d；用药1个月。两组患者均在术后48h举行腕关节掌曲、背伸成效练习，屡屡20min，日夕各一次；同时聚集握拳、放松行为举行握力练习，推进手腕部成效痊可。

四、随访及查看目标

于术后1、3、6、12个月按期电话关连患者举行门诊随访。

术后3个月行超声查验，衡量正中神经的长宽比（钩骨层面正中神经横断面的长和宽的比值）和肿胀比（豌豆骨层面与桡骨远端层面正中神经横断面积的比值）。

术后3个月经过波士顿腕管归纳征评份量表（Bostoncarpaltunnelquestionnaire，BCTQ）对临床病症（如正中神经操纵地区的麻木水平、频次、接连工夫）及腕关节成效（通常运动，如写字、系扣子、做家务、提购物篮等）举行归纳评价[7]，明晰神经成效复原境况。

术前、术后超声查验由一名具备高等职称的超声科大夫举行职掌并，衡量并纪录数据。后期BCTQ评分和超声衡量数据汇集统计由课题协商生实行。操纵EpiData3.1软件（OdenseDenmark，丹麦）创设数据库。

五、统计学管教

运用SPSS17.0统计软件（IBM，美国）举行统计学管教。计量质料（入院工夫、入院花费、手术工夫、术后返回劳动工夫、BCTQ评分、正中神经长宽比、肿胀比）以均数±准则差示意，两组间对比采取成组安排质料t检讨，手术先后BCTQ评分、正中神经长宽等到肿胀比的对比采取配对安排质料t检讨。检讨程度α值取两侧0.05。

后果

一、手术根基境况

两组病例手术经过均告成。环线切割组在超声领导下定位及穿刺确切，术中无神经、血管损伤。环线切割组穿刺点均在48h内愈合；切开减压组手术暗语长41~60mm，平衡48.5mm，暗语均在14d内愈合。两组均无皮肤沾染并发症产生。环线切割组较切开减压组入院工夫节减、入院花费削减、手术工夫节减、返回劳动工夫节减，两组不同有统计学意义（表1）。两组均无显然的神经、血管损伤等并发症，超声未见腕横韧带离断端瘢痕增生粘连，正中神经形状保持优良。

二、术后神经成效复原

本组11例失随访，切开减压组3例、环线切割组8例，原由于关连方法替换及患者不协做。其余61例随访3~27个月，平衡11.6个月。

术前两组患者BCTQ评分的不同无统计学意义；术后3个月两组BCTQ评分均较术前降落，与术前对比不同有统计学意义；术后3个月两组BCTQ评分的不同无统计学意义（表2）。

三、正中神经形状的超声查看

入院时超声查验赐正中神经的长宽比均大于3∶1，肿胀比均大于1.3∶1。术后3个月有61例（88侧）患者采用了超声查验。两组患者正中神经的长宽比由术前3.87±0.64降至术后2.67±0.47，肿胀比由术前2.16±0.37降为1.28±0.34。

环线切割组正中神经长宽比由术前3.9±0.6减小至2.7±0.5，肿胀比由术前2.1±0.3减小至1.4±0.4；切开减压组正中神经长宽比由术前3.8±0.7减小至2.6±0.4，肿胀比由术前2.3±0.4减小至1.2±0.3。两组手术先后正中神经长宽比和肿胀比的不同均有统计学意义（P0.05），而两组间的不同无统计学意义（P0.05，表3）。

四、手术并发症

两组患者术后均未浮现神经及血管损伤、伤口愈合不良、沾染等境况。切开减压组术后浮现痛楚性瘢痕和墩柱部痛楚各1例（11.1%，2/18）；环线切割组术后浮现墩柱部痛楚1例（2.3%，1/43）。对痛楚病例给予氦氖激光理疗、部分热敷等管教，随访12个月痛楚性瘢痕病症消逝，墩柱部痛楚获得显然缓和。

商议

一、腕管归纳征的临床诊断

腕管归纳征尚无明晰的诊断准则，临床体魄查验聚集辅佐查验是其要紧诊断办法。Graham等[8]经过德尔菲法提议了腕管归纳征的临床诊断准则：①正中神经操纵地区的皮肤麻木或刺伤；②夜晚麻醒病史；③正中神经操纵肌肉的无力，可伴随减弱；④Tinel征阳性；⑤Phalen实验阳性；⑥耗费两点间辨识本事。这一准则为腕管归纳征的临床调理供给了要紧的提拔意义。

本组腕管归纳征病例的正中神经操纵地区皮肤麻木或刺伤病症的产生率为%（/）、夜晚麻醒病史产生率为81.9%（59/72）、Phalen实验阳性率为70.9%（73/），这三个临床特点在腕管归纳征的诊断中可做为一类准则。本组病例Tinel征阳性率为58.3%（60/）、正中神经操纵肌肉无力伴减弱的产生率为12.6%（13/），耗费两点间辨识本事的产生率为20.4%（21/）。

由于模范较小，且收治入院手术的患者病症较重，因而本协商数据与其余大模范协商后果存在必然的不同。Graham等[8]的协商中腕管归纳征的正中神经操纵地区皮肤麻木或刺伤病症产生率为77.5%，夜晚麻醒病史产生率17.2%，正中神经操纵肌肉无力可伴随减弱的产生率29.5%，Tinel征阳性率5.5%，Phalen实验阳性率3.0%，耗费两点间辨识本事的产生率51.5%。

在本组病例中咱们发觉，反Phalen实验（背伸腕关节，如骑自行车、操纵鼠标等行为）因增大了腕管内压力而引发正中神经操纵区麻木，阳性率为72.8%（75/）。该项体魄查验在Graham等[8]提议的诊断办法中尚未说起，但咱们以为可做为临床体魄查验辅佐诊断。本组6例患者固然为正中神承受压但主观觉得全手麻木，且腕管松解术后尺侧麻木病症也获得缓和，或者与正中神经在掌中部与尺神经存在交通支相干[9]。

二、超声查验在腕管归纳征疗养中的效用

神经电生理探测为最先用于腕管归纳征诊断的辅佐查验，电生理探测灵活性较高，但奇异性不强，可为神经损伤供给诊断根据[10]。超声和MR查验可经过形状判定正中神经能否遭到卡压，进而供给诊断根据[11]。本协商中腕管归纳征患者在超声查验中可查看到正中神经位于钩骨层面的长宽比由术前3.87±0.64降至术后2.67±0.47。与Wilder-Smith[12]汇报的正凡人群正中神经长宽比为2.9、腕管归纳征患者平衡3.8根基一致。正中神经在加入腕管时增粗、肿胀，在豌豆骨层面最为显然，因而用豌豆骨层面与桡骨远端层面正中神经横断面积的比值示意正中神经肿胀比。Mesgarzadeh等[13]查看到正凡人群正中神经肿胀比平衡为1.1，腕管归纳征患者为2.4。本协商经过超声影象获得的正中神经肿胀比为2.16。咱们以为超声查验也许辅佐腕管归纳征的诊断。

三、超声领导下环线切割手术的上风

腕管归纳征的旧例手术办法是切开减压，但术后瘢痕增生显然，有致使正中神承受压的危急；而腕关节内镜手术经皮肤小暗语切开腕横韧带，可抵达与切开手术类似的宗旨[14,15]。但内镜手艺对摆设请求较高，职掌繁杂，研习弧线长，在显示器中神经和肌腱不易辩别，轻易损伤神经，乃至损伤掌浅弓，难以在临床遍及[16]。

咱们对腕管归纳征患者翻新性地采取超声领导下的环线切割手艺举行诊疗。该手艺将工程力学旨趣及临床剖解相聚集，在超声领导下直觉地查看血管、神经以及肌腱的地位[17]；从正中神经尺侧穿入切割线，防止了对正中神经返支的损伤，手术相对平安。该术式不松解神经外膜，经过切开腕横韧带抵达神经减压的宗旨。有协商创设了大鼠坐骨神经卡压测验模子，在显微镜下举行神经外膜松解，按期衡量神经电生理及神经血流质变动。后果阐明神经外膜松解会节减神经血流量，不利于神经成效的复原。也有学者以为对重度神经卡压患者不需求神经外膜松解也能抵达预期的手术宗旨[18]。

比拟切开减压手术，环线切割手艺诊疗腕管归纳征的上风在于创伤小、出血少、单侧手术工夫短，局麻下便可实行手术，无需止血带和缝合，术后复原快。本协商中切开减压组手术暗语平衡48.5mm，而环线切割组手术无暗语。

术后3个月随访时环线切割组抵达切开减压组类似的疗效，两组均无显然的神经、血管损伤等并发症，超声未见腕横韧带离断端瘢痕增生粘连，正中神经形状保持优良。而比拟内镜下腕管减压，环线切割手艺具备研习弧线较短，手艺难度较低，无需振奋的仪器摆设的上风。

四、环线切割手术的职掌重视事变

环线切割手术的职掌重视事变囊括：①熟习部分剖解构造：术者必需熟习腕部剖解构造，管束穿刺针的深度及方位，防止神经及血管损伤。②穿刺点的定位：取环指握拳时止点为远端穿刺点、腕横纹近端1cm处掌长肌腱和尺动脉之间为近端穿刺点。正中神经的掌支要紧管束桡侧三个半手指，掌皮支由掌长肌腱和桡侧腕屈肌之间发出，与大鱼际返支均在正中神经的桡侧。因而，手术职掌唯有在正中神经的尺侧，位于正中神经和尺动脉之间，便可防止神经及血管损伤。③超声影象的辅佐：术中超声看来椭圆形的正中神经呈低徊声记号及尺动脉血管搏动，重视避开尺动脉便可防止术中浮现运动性出血，术后无需缝合。手术穿刺时要避让体表静脉，以节减术中出血，对职掌区渺小血管出血以无菌敷料加压包扎24h便可。④腕横韧带堵截的查看：腕横韧带堵截后超声看来断端缺口[19]，肯定腕横韧带已堵截。

谢谢美国的郭丹竹大夫、郭图画大夫和郭学则博士供给手术操纵的切割线。

参考文件（略）

（收稿日期：-04-05）

（本文编纂：闫富宏）

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